申请人承诺书

XXX市场监管局：

企业名称：

经营场所（住址）：

法定代表人（负责人）：    

许可证编号：            

有效期：XXX年X月X日至XXX年X月X日

我单位已取得药品经营许可、医疗器械经营许可（药店兼营），现提出延续申请，并就经营条件保持情况作出如下承诺：

1.所填写的基本信息真实、准确；

2.已知晓行政许可部门告知的全部内容；

3.经自查，符合《药品经营质量管理规范》《医疗器械经营质量管理规范》等法规要求。如经营地址、经营范围、药学技术人员、质量管理体系文件、计算机管理系统等事项未发生变化；

4.在许可期限五年内未被列入经营异常名录、严重违法失信企业名单以及相关部门实施信用联合惩戒；

5.在许可期限五年内未被相关部门立案调查和行政处罚；

以上承诺内容，如果有虚假承诺或违反承诺，本企业自愿承担相应的法律后果。

特此承诺。

联 系 人：

联系电话：

企业法定代表人或负责人签字（加盖企业公章）：

年 月 日